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黔南民族师范学院假期社会实践活动记录表
| 姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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政治面貌 |
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| 所在系、班 |
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担任职务 |
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| 家庭住址 |
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活动起止时间 |
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| 活动主题 |
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| 活动情况简介： |
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| 接收单位（或服务对象） 意见 |
签名（盖章）：
年 月 日 |
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| 系团 总支 意见 |
团总支书记签名： （加盖团总支公章） 年 月 日 |
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| 院团委 意见 （评定等级） |
（盖 章）
年 月 日 |
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注：1、学生自行联系社会实践活动服务单位，返校后交系团总支，由团总支汇总统一上报院团委进行评定。
2、“活动情况简介”包括社会实践活动的内容、过程、总结及活动后的心得体会。
3、此表一式二份。
